Blanketten ligger utskriven hos mig, och du fyller i den på plats när du kommer. Här kan du läsa den i förväg.
Akademi Stigen
Hälsodeklaration
Den här blanketten finns för din säkerhet. Jag behöver veta om det finns något som gör att träningen bör anpassas eller vänta. Den tar fem minuter.
Svaren stannar hos mig, och jag frågar inte om mer än jag behöver. Vet du inte säkert, skriv det. Ett osäkert svar är mer användbart än ett gissat.
Kontakt
Hälsa
Kryssa i rutan. Vid ja: beskriv kort på raden.
1.
Har en läkare någon gång sagt att du bara bör vara fysiskt aktiv under medicinsk övervakning, eller avrått dig från ansträngning?
NejJa
2.
Har du någon hjärt- eller kärlsjukdom, eller har du haft bröstsmärta i vila eller vid ansträngning?
NejJa
3.
Har du under det senaste året svimmat, blivit yr eller tappat balansen utan förklaring?
NejJa
4.
Har du något medicinskt tillstånd som kan påverkas av fysisk ansträngning? Till exempel astma, diabetes, epilepsi, högt blodtryck eller sjukdom i lungor, njurar eller sköldkörtel.
NejJa
5.
Har du nu, eller har du haft de senaste två åren, en skada, sjukdom eller operation som rör muskler, leder, rygg eller nacke?
NejJa
6.
Tar du regelbundet medicin som kan påverka puls, blodtryck, balans, blodsocker eller vakenhet?
NejJa
7.
Är du gravid, eller har du fött barn under de senaste sex månaderna?
NejJa
8.
Finns det något annat med din hälsa som jag bör känna till för att träningen ska vara trygg?
NejJa
Träningsbakgrund
Tre rader räcker. Detta är för att jag ska kunna lägga rätt nivå från början, inte för att bedöma dig.
Vad har du tränat, och när tränade du senast regelbundet?
Finns det något du undviker att göra i dag för att det gör ont eller känns osäkert?
Är det något särskilt du vill kunna, eller kunna igen?
Samtycken
Var och en kryssas för sig. Du kan ta tillbaka ett samtycke när du vill, utan att förklara varför.
Jag förstår att detta är undervisning och träning i praktisk livsföring, och varken vård, terapi eller behandling. Vid vårdbehov hänvisas jag till rätt profession.
Jag samtycker till att uppgifterna i den här blanketten lagras och används för att träningen ska kunna genomföras säkert. Jag vet att jag när som helst kan begära att få se dem eller få dem raderade.
Jag ansvarar för att uppgifterna ovan är riktiga, och för att berätta om något förändras under tiden vi arbetar tillsammans.
Jag förstår att arbetssättet bygger på frågor, att varje fråga är ett erbjudande, och att jag alltid får avböja ett spår utan att förklara varför.
Är du under 18 år krävs även vårdnadshavares underskrift.
Vägledarens anteckning
Fylls i av mig. Du har rätt att se den när du vill.